Dehydratácia

Novorodenci sú obzvlášť náchylní k dehydratácii v dôsledku fyziologickej nezrelosti obličiek. Hoci ich telá sú z viac než 80 % tvorené vodou, ich schopnosť šetriť vodou je výrazne znížená, pretože obličky úplne dozrievajú až vo veku 6 až 8 týždňov. Potreba tekutín pre novorodencov je 13 až 22 ml/100 g telesnej hmotnosti denne. Normálne šteňatá sú uhladené a guľaté s dobrým svalovým tonusom. K hodnoteniu hydratácie sa najlepšie používajú sliznice, pretože kožný turgor nie je dobrým indikátorom. Novorodenci majú totiž menej telesného tuku. Voda aj tuk prispievajú k poddajnosti a pružnosti kože (Hardy et al., 1979). Sliznice by mali byť ružové a vlhké rovnako ako u dospelých psov. Pokiaľ sú novorodenci dehydratovaní, koža na brušku a papuľke môže mať sýto ružovú až červenú farbu. Pri 5-7 % dehydratácii sa sliznice stávajú lepkavými alebo suchými. Pri 10 % dehydratácii budú sliznice veľmi suché a dôjde ku poznateľnému poklesu pružnosti pokožky a pri viac ako 12 % dehydratácii dôjde k obehovému kolapsu. Po kojení môže zostať sliznica úst vlhká, čo môže zmiasť pri hodnotení stavu hydratácie. Najčastejšími príčinami dehydratácie sú hnačka, zvracanie, zápal pľúc, znížený príjem mlieka a nadmerná teplota okolia. Aj mierne dehydrovaní novorodenci sú vážne ohrození a je treba ich okamžite ošetriť.

Dehydratácia u novorodencov prebieha veľmi rýchle kvôli vysokému obsahu vody v tele, neschopnosti koncentrovať moč (zníženej kapacite šetriť vodou) a zhoršenej schopnosti autoregulácie prietoku krvi obličkami, čo má za následok zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie. Čím je šteňa mladšie, tým menší je podiel prefiltrovanej vody, ktorý je obličkami reabsorbovaný (Horster et al., 1971). Okrem vody má oblička novorodenca menšiu kapacitu pre tubulárnu reabsorpciu a/alebo sekréciu určitých rozpustných látok a aminokyselín než zrelá oblička. Z tohto dôvodu sa proteinúria a glykozúria často vyskytujú u mladých šteniat (5 dní), ale nie v 21. dňoch, a je teda považovaná za normálnu (Bovee et al., 1984). Nezrelá renálna tubulárna funkcia musí byť zvážená behom terapie tekutinou, pretože neonatálna oblička nie je schopná odolať osmotickej diuréze a nevylučuje draslík ani nereaguje na záťaž sodíkom rovnakým spôsobom ako dospelé psy (Kleinman, 1975; Kleinman et al., 1984). U novorodencov naviac nie sú dobre vyvinuté ďalšie kompenzačné mechanizmy, ako je zvýšenie srdcovej frekvencie a srdcovej kontraktility.

Liečba spočíva v podávaní tekutín. Novorodenci sú behom terapie tekutinami náchylnejší než dospelé psy k rozvoju nerovnováhy vody a elektrolytov, či už smerom k nadbytku alebo nedostatku. Tekutiny môžu byť podávané intravenózne, intraosseálne, intraperitoneálne, subkutánne alebo orálne. Intravenózne (alebo prípadne intraosseálne) podanie je uprednostňované pre objemovú náhradu a obehovú podporu behom resuscitácie z dôvodu okamžitého a priameho prístupu k systémovej cirkulácii. Ostatné podania nepodporujú priamo obeh a perfúziu, ale skôr na nich závisí absorpcia z miesta podania. Vo veľmi miernych prípadoch je možné tekutiny podávať orálne za predpokladu, že sú počuteľné črevné zvuky (tj. črevná motilita je neporušená). V miernych prípadoch je možné tekutiny podávať subkutánne. Tekutiny budú absorbované pomaly bez toho, aby došlo k preťaženiu homeostatického systému. V ideálnom prípade by však tekutiny mali byť podávané intravenózne jugulárnou alebo cefalickou žilou pomocou vnútrožilového katétru. Musí byť použitá aseptická technika, pretože nezrelý imunitný systém môže byť ešte viac ohrozený chorobou. Pokiaľ nie je intravenózny prístup k dispozícii, je možné vnútrožilový katéter umiestniť do stehennej alebo ramennej kosti. Katéter musí byť obviazaný, aby sa zabránilo infekcii. Pokiaľ je po prepichnutí kosti katéter nesprávne umiestnený, nemali by sme sa pokúšať katéter znovu umiestniť do rovnakej kosti, pretože podané tekutiny vytečú do podkožných tkanív. Existuje riziko poškodenia kosti a následnej infekcie týmito katétrami. Pupočnú žilu je možné použiť k podaniu dávky lieku, ale nie k tekutinovej terapii. V závislosti na okolnostiach je možné použiť roztok Ringer, laktát Ringer, Normosol®, Plazmalyt®, roztoky obsahujúce dextrózu alebo krvné produkty (Moon et al., 2001; Lopate, 2009).

Dehydratácia by nemala byť liečená perorálne u výrazne hypotermických šteniat kvôli ich zníženej gastrointestinálnej motilite. Parenterálne tekuté roztoky zahriate na telesnú teplotu je možné podať subkutánne v dávke 1 ml/30 g telesnej hmotnosti a podľa potreby opakovať. Po obnovení telesnej teploty môžu byť perorálne roztoky podávané žalúdočnou sondou. Kojenie by malo byť zahájené čo najskôr, aj keď ručný odchov bude nevyhnutný, pokiaľ sučka nie je schopná šteňatá nakŕmiť. Výživa sondou s vhodnou náhradou mlieka, parenterálne podávanie tekutín a ďalšia podporná terapia by mali byť vykonané naraz zakaždým, keď malé šteňa zoslabne a predtým než dôjde k hypotermii a dehydratácii. 

Požiadavky na udržiavaciu tekutinu novorodenca sú vysoké pri 80 - 100 ml/kg/deň kvôli zvýšenej celkovej telesnej vode, zväčšeniu povrchu tela, vyššej rýchlosti metabolizmu, zníženej schopnosti koncentrácie obličiek a zvýšeným  stratám odparovaním (evaporáciou) a dýchaním (respiráciou). Tekutiny by mali byť podávané rýchlosťou 3-4 ml/kg/h. V prípade šoku alebo stredne ťažkej až ťažkej dehydratácie je možné podať 30-40 ml/kg izotonických kryštaloidov ako bolus po dobu 5-10 minút. Následne by malo byť odhadnuté percento dehydratácie, ktoré je treba napraviť. Deficit tekutín by mal byť postupne korigovaný po dobu 12 až 14 hodín. Tekutiny by mali byť podávané teplé, ale nie viac než o 1 °C nad telesnú teplotu šteniatka. Po stabilizácii šteniatka je udržiavacia dávka 3-6 ml/kg/h. K tomu je potrebné pridať odhadované pokračujúce straty tekutín.  

V prípadoch hypovolémie (zníženému objemu krvi) alebo šoku boli navrhnuté dávky až 40-45 ml/kg/h s veľmi starostlivým sledovaním pacienta (Moon et al., 2001). Monitorovacie parametre sú 

- dychová frekvencia a námaha,
- srdcová frekvencia a čas naplnenia kapilár (capillary refill time),
- telesná hmotnosť a
- výdaj moča vo vzťahu k podanej tekutine. 

Známky preťaženia tekutinami sú zvýšená dychová frekvencia alebo namáhavé dýchanie (pľúcny edém), pena okolo úst, nepokoj, serózny výtok z nosa, chemóza (opuch a zdurenie spojovky), podkožný edém alebo ascites, zvýšená srdcová frekvencia v dôsledku kardiovaskulárneho preťaženia, záchvaty alebo kóma v dôsledku intrakraniálneho krvácania alebo nadmerné priberanie na váhe. Šteňatá trpiace preťažením tekutinami často nevykazujú klinické príznaky, dokým nie je hypervolémia (zväčšenie objemu krvi) závažná. Podanie tekutín by preto malo byť starostlivo vypočítané a sledované zhodnotením slizníc a vážením novorodenca. Pokiaľ je pacient dehydratovnaý, ale normovolemický, deficit by mal byť nahradený behom 6-8 hodín, čo znižuje možnosť neúmyselného preťaženia tekutinami. Uvádza sa, že požiadavky na udržovacie tekutiny sú 40-50 ml/kg/deň (Moon et al., 2001). To sa bude trochu líšiť podľa podmienok prostredia. Voda prijímaná kojením alebo kŕmením hadičkou prispeje ku splneniu požiadaviek na záchov. Nahrádzanie deficitu a zaistenie záchovu by mohlo viesť k celkovej podpore tekutín 60-180 ml/kg/deň (Gundy, 2006; Lawler, 2008). U normovolemických šteniat sa subkutánne podávanie často používa k nahradeniu deficitu tekutín alebo k dodaniu dextrózy, pokiaľ sú stavy, ktoré spôsobili dehydratáciu, považované za vyriešené a je nepravdepodobné, že by sa opakovali, a keď potrebný objem nie je pre pacienta príliš veľký,. Orálny spôsob nahradenia deficitu tekutín nie je pre novordenca obvyke vhodný, pretože potrebný objem, okrem objemu mlieka potrebného k uspokojeniu nutričných potrieb, pravdepodobne prekročí kapacitu žalúdka.

Použitá literatúra:

PETERSON, M.E., KUTZLER M., Small Animal Pediatrics: The First 12 Months of Life 1st Edition
HOSKINS, J.D., Veterinary Pediatrics: Dogs and Cats from Birth to Six Months 3rd Edition
ENGLAND, G.C.W., HEIMENDAHL, A., BSAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatology