Poruchy laktácie

Stanovenie, že je laktácia adekvátna by malo byť vykonané pred voliteľným cisárskym rezom. Pokiaľ sa požaduje núdzový cisársky rez, stav laktácie sa neposudzuje. Sučky s nedostatočnou laktáciou v termíne pôrodu by sa mali dôkladne vyhodnotiť z hľadiska metabolických alebo zápalových porúch (metritída, eklampsia, mastitída), stavu výživy a hydratácie, alebo na prítomnosť peripartálnej bolesti a mali by byť primerane liečené. Vyžaduje sa vyhodnotenie hematológie, biochémie, vaginálneho výtoku a ultrasonografické vyšetrenie maternice. Normálna prítomnosť kolostra (obvykle nie hojného) by nemala byť zamieňaná s agalakciou. Úroveň spokojnosti šteniat a denný prírastok hmotnosni znamená dostatočnú laktáciu. Spustenie mlieka je podporované uvoľňovaním oxytocínu, reflexom vyvolaným starostlivosťou o šteňatá: preto novorodenci musia tráviť primeraný čas satím mlieka.

Pretože estrogén podporuje laktogenézu, mala by sa pred odstránením vaječníkov pri cisárskom reze vyhodnotiť primeranosť vývoja mliečnej žľazy, Ovariohysterektómia by nemala mať negatívny vplyv na sučky s primeranou laktogenézou (tvorbou mlieka) v termíne pôrodu. Pre stimuláciu laktácie sa podávajú malé dávky oxytocínu. Novorodenci by mali byť primerane prikladaní k mliečnej žľaze, aby sa zaistilo ich prežitie a podporilo sa vylučovanie oxytocínu satím mlieka. Liečba má pokračovať do doby, kedy je laktácia primeraná, obvykle o 12 - 24 hodín neskôr.

HYPOGALAKCIA (ZNÍŽENÁ PRODUKCIA MLIEKA)

Hypogalakcia alebo znížená produkcia mlieka môže byť pozorovaná u:

- mladých alebo nervóznych sučiek
- sučiek, ktoré predčasne porodili
- sučiek s malými vrhmi, ktoré nie sú dostatočne stimulované satím zo strukov
- sučiek s nedostatočným prijímom vody alebo potravy
- sučiek v zlom telesnom stave
- sučiek, ktoré sú silne zaparazitované.

Hypoagalakcia sa vyskytuje častejšie a môže byť spôsobená zlým vývojom mliečnej žľazy, malými vrhmi (nedostatočný podnet), veľmi veľkými vrhmi (nedostatočný prísun) a ďalším. Fenotiazínové trankvilizéry (acepromazín) môžu byť prospešné tým, že znižujú úzkosť a zvýšujú uvoľňovanie prolaktínu z hypofýzy. Pokiaľ šteňatá nepriberajú 10 - 20 % svojej telesnej hmotnosti za deň, podávanie metoklopramidu alebo domperidonu je možné použiť ku zvýšeniu vývoja mliečnej žľazy a tým ku zlepšeniu produkcie mlieka. Liečba by mala pokračovať po dobu 5-7 dní, pričom je potrebné zaistiť, aby pokračovala aspoň 2 dni po dobe, kedy je produkcia mlieka považovaná za adekvátnu pre maximálny prírastok hmotnosti šteniat. Použitie DAP spreuj (Dog Appeasing Feromone spray ®) môže taktiež pomôcť upokojiť úzkostné sučky.  

AGALAKCIA (ŽIADNA PRODUKCIA MLIEKA)

Agalakcia je neschopnosť produkovať mlieko a vyskytuje sa vzácne u sučiek. Príčiny môžu zahŕňať zlú výživu alebo telesnú kondíciu, predčasný pôrod, podávanie exogénneho progesterónu na hypoluteoidizmus, mastitídu (zápal mliečnej žľazy), metritídu (zápl maternice), systémové ochorenie s endotoxémiou alebo bez nej, abnormálny vývoj mliečnej žľazy alebo správanie (Wheeler et al., 1984; Wallace & Davidson, 1995; Johnston a kol., 2001c). Delí sa na primárnu a sekundárnu agalakciu. Primárna agalakcia je, ak je nedostatočný vývoj mliečnej žľazy u sučky počas gravidity, čo má za následok nedostatočnú produkciu mlieka. Toto je bežne známy nežiaduci účinok suplementácie progesterónu počas gravidity, aby sa udržala. Sekundárna agalakcia je častejšie a je to nedostatok mlieka v dôsledku zlyhania prestupu mlieka z mliečnej žľazy do strukov. Mliečna žľaza je dostatočne vyvinutá, ale mlieko sa nedá ľahko spustiť cez zvierač strukov. Agalakcia sa môže vyskytnúť sekundárne po predčasnom pôrode, cisárskom reze, podvýžive sučky, ťažkom strese, metritíde, mastitíde alebo inej chorobe. Idiopatická agalakcia je spôsobená narušením hypofýzo-vaječníkovo-mliečnej osi. Iatrogénna agalakcia môže byť výsledkom suplementácie progesterónu počas gravidity a je potrebné sa jej vyhnúť, pokiaľ to nie je nevyhnutné. Skutočná agalakcia je definovaná ako trvalá a takmer úplná absencia produkcie mlieka. Je vzácna a jej etiológia je zle pochopená. Medzi predpokladané etiológie a predisponujúce faktory patria fyzická malformácia, nepriaznivé prostredie a podvýživa. Agalakcia je taktiež spájaná s prítomnosťou infekcie maternice a retenciou (zadržaním) plodu, a tie opäť môžu pravdepodobne súvisieť s celkovou malátnosťou sučky. Dočasná agalakcia sa obvykle vyskytuje u primiparných súk alebo u tých, ktoré podstúpili cisársky rez možno mierne predčasne, takže chýba synchronizácia medzi výskytom mlieka a pôrodom. To vyžaduje umelú výživu novorodencov v prvých dňoch po pôrode. Liečba týchto psoledných dvoch typov agalakcie je náročná a nie vždy účinná. Je dôležité podporiť sací reflex a uvoľňovanie oxytocínu umiestnením šteniat k matke, aj keď sú dokrmované umelým mliekom.

ABSENCIA EJEKCIE MLIEKA

Absencia ejekcie mlieka je potrebné odlíšiť od agalakcie. V prvom prípade dochádza k produkcii mlieka, ale zlyhaniu jeho ejekcie z mliečnej žľazy. K tomu môže dôjsť, pretože je mliečna žľaza preťažená (bráni priechodu mlieka žľazami) alebo kvôli inhibícii odtoku mlieka spôsobeného adrenalínom produkovaným v reakcii na bolesť alebo stres. Liečba spočíva v podávaní oxytocínu 6 hodín alebo bezprostredne pred kojením šteniat. Sedatíva (diazepam, anxiolytiká) môžu byť nápomocné u veľmi nervóznych sučiek a analgézia je dôležitá u tých sučiek, ktoré sú po cisárskom reze. Nedostatočná liečba môže viesť k mastitíde.

NADMERNÁ PRODUKCIA MLIEKA

U malého počtu sučiek na vrchole laktácie dochádza k nadmernej produkcii mlieka a v mlieku môže byť nadmerný obsah tuku. Obvyklým príznakom je osmotická hnačka u šteniat. Tento stav je možné diagnostikovať ofarbením exkrementov šteniat sudanom III, čo poukazuje na nadmerný obsah tuku. Liečba je umelá výživa alebo odstavenie šteniat v závislosti na ich veku.

MASTITÍDA (ZÁPAL MLIEČNEJ ŽĽAZY, MAMMITÍDA)

Mastitída je zápal mliečnej žľazy a môže zahŕňať infekciu iba 

- časť alebo celý struk
- jeden alebo viacero strukov
- jeden alebo oba rady strukov mliečnej žľazy.

Na každom struku je niekoľko otvorov a infekcia môže zahŕňať jeden alebo viac týchto otvorov na jednom alebo viac strukoch. Obvykle sa vyskytuje v popôrodnom období alebo u pseudogravidných sučiek. Najčastejšou príčinou je vzostupná bakteriálna infekcia zo struku, hematogénne šírenie bolo popísané len vzácne. Hlavnými izolovanými patogénmi sú Escherichia coli, stafylokoky a streptokoky, ale môžu sa vyskytnúť aj baktérie ako Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Pasteurella spp. a Clostridium spp. Traumatizácia strukov šteňatami a zlá hygiena chovu môžu prispieť k etiológii. 

Normálne mlieko má žltú až bielu farbu behom prvých 24 hodín, kedy sa produkuje kolostrum, a potom úplne zbelie až po zvyšok laktácie. Akékoľvek zelené, červené alebo hnedé mlieko je behom normálnej laktácie abnormálne. Behom involúcie mliečnej žľazy po odstave alebo behom pseudocyézy (falošnej gravidity) môže byť krvavý výtok normálny z jedného alebo viacerých otvorov strukov. Pokiaľ je po odstave zaznamenaná krv, mali by byť prítomné aj ďalšie príznaky mastitídy ako depresia, anorexia, horúčka, znížené materské správanie, trasenie, zmena farby mlieka (červené, hnedé, zelené, žlté alebo kombinácia farieb), erytém, edém, zatvrdnutie alebo bolesť v postihnutom struku alebo v celej mliečnej žľaze. Nedosiahnutie rýchleho odtoku mlieka môže mať za následok endotoxémiu a neonatálne ochorenia po konzumácii týchto toxínov v mlieku. Šteňatá by mali byť odobraté, aby sa minimalizoval ich kontakt s chorou mliečnou žľazou a zabránilo sa infekcii orálnym alebo slizničným kontaktom. 

Pri akútnej mastitíde je jedna z kaudálnych mliečnych žliaz obvykle horúca a bolestivá pri palpácii, opuchnutá a začervenaná. 

Gangrenózna mastitída vzniká v dôsledku a často ako progresia závažnej akútnej mastitídy, kedy môže dôjsť k produkcii abscesov a následnej nekróze v jednej alebo viacerých mliečnych žľazách. Tieto abscesy môžu prasknúť a vypudiť významné množstvo nekrotického mliečneho tkaniva. Pokiaľ je podozrenie na absces a nepraskne do 12 hodín, je treba zvážiť sedáciu a drenáž. Postihnuté žľazy často vyzerajú zatemnené, studené a/alebo ulcerované. Sučka má obvykle systémové príznaky septikémie. 

V prípadoch, kedy sú prítomné toxické baktérie, môžu podliatiny a abscesy žliaz vyústiť v gangrenózny typ mastitídy. Tieto abscesy môžu prasknúť a vypudiť významné množstvo nekrotického mliečneho tkaniva. Pokiaľ je podozrenie na absces a nepraskne do 12 hodín, je treba zvážiť sedáciu a drenáž.  

Chorinicka a subklinická mastitída je keď postihnuté žľazy často vykazujú minimálne zápalové zmeny alebo sa môžu zdať opuchnuté s hmatateľnými uzlíkmi, ktoré pripomínajú novotvar. Chronická mastitída nie je častá, ale môže sa vyskytnúť a vedie k tomu, že šteňatá neprospievajú napriek tomu, že sú adekvátne kojené (Johnston et al., 2001b). 

Subklinická mastitída by mala byť podozrivá, pokiaľ dôjde ku zvýšeniu novorodeneckej úmrtnosti alebo pokiaľ vrh správne nepriberá na váhe. 

Diagnózu zápalového ochorenia mliečnej žľazy môžu podporiť 

- klinické príznaky,
- hematologické vyšetrenie sučky (môže odhaliť leukocytózu (zvýšený počet leukocytov v krvi) s alebo bez degeneratívneho posunu doľava, eozinofíliu (zvýšený počet eozinofilov v krvi), dehydratáciu, zvýšené obličkové a/alebo pečeňové enzýmy a / alebo abnormality elektrolytov)
- cytologické vyšetrenie mlieka z postihnutej mliečnej žľazy (so zvýšenými neutrofilmi a intracelulárnymi baktériami alebo niekedy vo včasných prípadoch baktérii bez neutrofilnej odpovedi (Olson & Olson, 1984, 1986; Wheeler et al., 1984; Wallace & Davidson, 1995; Johnston a kol., 2001c)) a zmeny pH mlieka. 

Liečba mastitídy je založená na podaní tekutín intravenózne alebo subkutánne, liekov proti bolesti, v niektorých prípadoch krátkodobej nesteroidnej protizápalovej liečby (NSAID) (Wheeler a kol., 1984; Olson & Olson, 1986; Wallace & Davidson, 1995; Johnston a kol., 2001c), širokospektrálnych antibiotík (podľa antibiogramu) a mala by vždy brať do úvahy pH mlieka. Antibiotická liečba je založená spočiatku na cytologickom vyšetrení mastitídneho mlieka a zmenená na základe odpovedi na terapiu alebo výsledkov kultivácie. Antibiotiká by mali byť zvolené tak, aby boli účinné proti typu prítomných baktérii a ktoré sú bezpečné pre kojace šteniatka, pokiaľ nebudú šteniatka odstavené od mlieka. Medzi vhodné patri amoxicilín-klavulanát alebo cefalosporíny. Pri používaní NSAID a pri kojení šteniat je potrebné postupovať opatrne. Použitie malého množstva NSAID môže ovplyvniť tubulárny vývoj obličiek šteniat a predurčiť ich ku včasnému nástupu zlyhania obličiek. Sučkám, ktoré potrebujú opakované dávky NSAID, by mali byť šteňatá odobraté a odchované na umelom mlieku (Mathews, 2005). Mlieko z mliečnej žľazy by sa malo byť ejekované (vylučované) ručne dva až trikrát denne. Horúce obklady sú taktiež prospešné pre zníženie opuchov a nepohodlia. 

GALAKTOSTÁZA (HROMADENIE MLIEKA V MLIEČNEJ ŽĽAZE)

Galaktostáza je nadmerné hromadenie (zadržanie) mlieka v mliečnej žľaze s nedostatkom poklesu (oneskoreného prechodu) mlieka z mliečnych kanálikov. Môže spôsobiť prekrvenie, bolesť a opuch mliečnej žľazy. Mliečna žľaza je na dotyk teplejšia. Môže sa vyskytnúť sekundárne pri invertovaných strukoch (vpadnuté struky pravdepodobne vplyvom nedostatočného vývoja v rýchle sa zväčšujúcej mliečnej žľazy), imperforovaných strukoch (bez otvoru), strate vrhu, nedostatočnom striedaní strukov, malej veľkosti vrhu alebo falošnej gravidite (pseudocyéze, pseudogravidite). Nastáva, keď nie sú k dispozícii žiadne šteniatka, pokiaľ sú šteniatka odstavené náhle alebo, keď sučka odmieta šteniatka kojiť. Tento stav obvykle spôsobuje opuch a nepohodlie mliečnej žľazy, ale nie horúčku, začervenanie alebo zmenu farby mlieka, čo sa odlišuje od mastitídy (zápalu mliečnej žľazy). Obvykle je sučka pri tomto stave normálna, ale chovateľ si všimne zdurenú a možno na pohmat tvrdú mliečnu žľazu. Pokiaľ sa nelieči, môže sa vyvinúť sterilná alebo septická mastitída (zápal mliečnej žľazy). Liečba je zameraná na zníženie produkcie mlieka v postihnutých mliečnych žľazách používaním studených obkladov po dobu 10-15 minút niekoľkokrát denne. Užitočné pre symptomatickú liečbu môže byť taktiež podávanie diuretík a glukokortikoidov po dobu až 2-5 dní. Užívanie liekov inhibujúcich prolaktín by malo byť vyhradené pre sučku v pseudogravidite alebo v prípadoch, keď už boli šteňatá odstavené. Masáž mliečnej žľazy sa neodporúča, pretože vyprázdňovanie mliečnej žľazy môže stimulovať ďalšiu produkciu mlieka. 

GALAKTORHEA

Galaktorhea je definovaná ako vývoj mliečnej žľazy a produkcie a vylučovaniu nadmerného a nevhodného mlieka. Najčastejšou príčinou je náhly pokles plazmatickej koncentrácie progesterónu a tento stav sa často vyskytuje v prípadoch pseudogravidity. Tento stav môže byť taktiež pozorovaný u sučiek, ktoré sú chirurgicky kastrované behom diestru, kde je prostaglandín použitý k vyvolaniu regresie žltých teliesok, a v prípadoch, kedy je liečba progesterónom náhle ukončená. Liečba je obvykle zbytočná, pretože behom niekoľkých dní sa stav upraví. Symptomatická liečba zahŕňa odobratie jedla na 24-48 hodín. Špecifická liečba s použitím liekov inhibujúcich prolaktín je obvykle dlhodobá. 

Použitá literatúra:

PETERSON, M.E., KUTZLER M., Small Animal Pediatrics: The First 12 Months of Life 1st Edition
HOSKINS, J.D., Veterinary Pediatrics: Dogs and Cats from Birth to Six Months 3rd Edition
ENGLAND, G.C.W., HEIMENDAHL, A., BSAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatology